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• 臺灣新北地方法院 113 年度保險字第 17 號民事判決

  裁判字號： 臺灣新北地方法院 113 年度保險字第 17 號民事判決 裁判日期： 民國 114 年 09 月 05 日 裁判案由： 給付保險金 臺灣新北地方法院民事判決113年度保險字第17號原      告  黃柏御（即邱寶華之承受訴訟人）            黃柏巍（即邱寶華之承受訴訟人）共      同訴訟代理人  何蔚慈律師被      告  凱基人壽保險股份有限公司法定代理人  王銘陽  訴訟代理人  賴盛星律師複  代理人  劉淑琴律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年7月21日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文被告應給付原告新臺幣陸拾玖萬肆仟柒佰貳拾陸元，及自民國一百零六年三月一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。訴訟費用由被告負擔。本判決第一項於原告以新臺幣貳拾參萬貳仟元供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣陸拾玖萬肆仟柒佰貳拾陸元為原告預供擔保後，得免為假執行。　　事實及理由壹、程序方面：　  按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止；承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第168條、第175條第1項分別定有明文。查邱寶華於民國113年9月6日起訴後，於114年2月22日死亡，此有死亡證明書、除戶戶籍謄本在卷可稽。嗣邱寶華之繼承人黃柏巍、黃柏御於114年3月25日具狀聲明承受訴訟，亦有民事聲明承受訴訟狀、民事陳報狀在卷足憑，經核尚無不合，自應准許。貳、實體方面：一、原告主張：　㈠緣被繼承人邱寶華於88年8月29日起以自己為要保人及被保險人，向被告投保保單號碼Z0000000000，主約為「防癌終身健康保險」（下稱系爭主約），並附加投保「意外傷害保險」、「意外傷害醫療保險」、「意外傷害日額償金保險」、「新康泰綜合住院醫療保險」（下稱系爭附約）。嗣邱寶華於108年10月18日接受乳房超音波定位粗針穿刺檢查診斷證實罹患「左側乳管癌（第二期）」，後於111年12月12日診斷發現癌細胞有移轉情形，係為「左側乳癌併右頸淋巴轉移（第四期）」、「左側乳癌第四期併右頸淋巴遠端轉移」。而邱寶華自罹癌後，持續依醫師指示每月定期住院治療，於109年7月1日起每月定期住院期間接受注射法洛德（Faslodex）至其死亡。　㈡又被告自108年間至113年4月均同意邱寶華理賠之申請，同意理賠之項目包含系爭主約之「癌症門診醫療保險金」、「癌症住院醫療保險金」、「癌症出院療養保險金」、系爭附約之「住院醫療費用保險金」、「每日病房費用保險金」。惟自113年5月起，被告就邱寶華理賠之申請係以「被保險人本次事故住院治療天數尚難認定為合理且必要」為由拒絕給付保險金。嗣邱寶華不服被告之認定，遂提起本件訴訟請求，然其於訴訟進行中之114年2月22日因「左側乳管癌併右頸淋巴轉移」死亡，並由原告聲明承受訴訟。　㈢邱寶華確有住院施打法洛德（Faslodex）之必要：　⒈系爭主約第2條就「住院」之定義「係指被保險人因罹患癌症，經醫師診斷，必須入院醫療診療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受治療者」；系爭附約第2條就「住院」之定義「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入院醫療診療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受治療者。」。是以，就住院定義部分，須符合「經醫師診斷，必須入院醫療診療」、「確實在醫院接受治療」二要件。　⒉又就被保險人是否有住院必要性之判斷，實應以被保險人之主治醫師進行評估及認定，各病患之病況及用藥後可能產生副作用之風險因人、因病情、病程而異，於相同療法中，A病患與B病患是否有住院之必要，即可能有不同差異，被保險人之主治醫師係最為瞭解被保險人之身體情形及治療副作用之影響，應以其判斷為主。而邱寶華僅有經其「診療醫師」診斷必須入住醫院，方可能辦理住院手續並在醫院接受診療，尚無可能經由其他具有相同專業卻「非」實際診療邱寶華之醫師判斷有住院必要性，即可辦理住院手續並在醫院接受診療。則系爭主約及附約所稱「住院必要性」乃指實際診療邱寶華之醫師判斷，應屬明確，被告解釋為「具相同專業醫師」之判斷，顯於契約文義不符。　⒊依據邱寶華主治醫師回函及歷次診斷證明中，皆可認定經主治醫師評估邱寶華係有住院之必要：　⑴就本件醫療實務上「法洛德」是否可於門診施打，經鈞院函詢邱寶華之主治醫師黃星華，黃醫師係以「基本上若是前幾次住院施打，若病人無出現不良之情形，是可以考慮之後在門診施打」，故就醫療實務上，確有於門診施打之可能，就有無住院施打之必要其判斷之依據係為「是否可能產生不良之情形（即副作用）」。　⑵又本件就邱寶華之病況及施打後產生之風險，黃醫師亦於前揭回函中載明「…因病人之病情此時已開始進展至第四期（末期），隨時有可能會有腫瘤壓迫氣管或頸動脈之問題而發生猝死…」邱寶華請求之此段期間係為病情最嚴重之階段，且最後亦因相同之病情惡化而不幸離世，而由邱寶華頸部傷口之照片，可見傷口面積大且若未妥善處理，易發生感染之情形。況黃醫師歷次開立之診斷證明書亦皆載明邱寶華「住院治療」，自足認黃醫師係認為有住院之必要性，始同意邱寶華以住院之方式施打，若黃醫師認為欠缺住院必要性，於現行醫療量能緊繃之情形，黃醫師實無同意邱寶華以住院方式施打之可能。　⑶再者，觀諸法洛德仿單有關給藥方式之「警語及使用特別注意事項」，即明確載明「FASLODEX由肌肉注射給藥，因此須慎用於有出血體質、血小板減少或接受抗凝血劑治療的病人」、「血栓性栓塞事件常見於罹患晚期乳癌之婦女，也曾見於臨床試驗（見不良反應）。將FASLODEX處方給有此種風險的病人時，應考慮此點」。仿單中特別針對晚期乳癌之女性，可能有發生血栓性栓塞事件之風險，而此風險若發生於癌末之邱寶華，若發生時未於醫院即時處理，即有高度致命風險。併參以邱寶華於近5年住院施打法洛德之過程中，除一般輕微之副作用發生外，亦有數次較為嚴重之不良反應，如：112年2月2日至112年2月6日發生「起紅疹」之嚴重過敏反應、112年6月14日至112年6月15日發生「噁心、嘔吐、厭食」之不良反應、113年10月14日至113年10月15日發生「傷口有滲液情形」、「咳嗽」等不良反應，與法洛徳仿單中所載之不良反應相同。就每次施打所會產生之副作用、不良反應皆無法預測，而若有較為嚴重之不良反應，若未於醫院即時處理，對極為脆弱之癌末邱寶華，實可能構成生命、身體之劇烈風險。　⑷綜上，邱寶華係考量自身病情及副作用之風險，且過去被告皆有依系爭保險契約給付住院之給付，經主治醫師黃醫師評估可住院進行施打，故邱寶華選擇對其生命身體健康風險較低之住院施打方式，係符合系爭保險契約中所稱之「住院」定義，被告自應給付有關住院部分之保險金予原告。　㈣承前所述，邱寶華已符合系爭主約第21條第2款癌症住院醫療保險金、第4款癌症出院療養保險金、第5款癌症門診醫療保險金，以及系爭附約第7條每日病房費用保險金、第8條住院醫療費用保險金之給付等約定，原告既為邱寶華之繼承人，自得依前揭約定請求被告給付住院醫療保險金共計新臺幣（下同）69萬4,726元（詳如附表所示）。　㈤併為聲明：被告應給付原告69萬4,726元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。並陳明願供擔保請准宣告假執行。二、被告則以：　㈠法洛德（Faslodex）藥劑以門診施打即可，邱寶華於113年5月間至114年1月間每月於恩主公醫院以住院方式施打法洛德（Faslodex）藥劑，並無住院之必要性：　⒈依據系爭主約第2條住院定義、第21條第2款癌症住院醫療保險金、第4款癌症出院療養保險金、第5款癌症門診醫療保險金，以及系爭附約第2條住院定義、第6條保險範圍、第7條每日病房費用保險金、第8條住院醫療保險金、第11條給付限制等保單條款之約定，原告請求被告給付邱寶華因系爭癌症之住院醫療保險金，自應以經醫師診斷，必須入住醫院接受醫療及診療，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者為限，且邱寶華前往醫院住院診療，原則上應依社會保險身分住院診療，被告始就邱寶華應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之費用核付，否則倘邱寶華非以社會保險之身分前往住院或診療時，被告依約僅須按各項保險金限額計算之金額，並就該金額百分之85為給付。　⒉又系爭保險契約所約定「經醫師診斷，必須入住院醫療診療」，應以依被保險人當時之病況，依具有相同專業醫師於相同情形下，通常均當診斷具有住院之必要性者，始足當之，倘在客觀上實無住院之必要，僅因被保險人之主觀認知或因醫院醫師配合被保險人之主觀意願，而同意被保險人住院者，自難認符合系爭保險契約條款所約定「必須入住院醫療診療」之保險事故，否則即應由被保險人自負其責。以避免因住院過於浮濫，不僅將不當之風險轉嫁，侵害該整個危險共同團體成員之利益，而且浪費有限之醫療資源，損及有住院之實際需求但卻因醫院無病房可供入住之病患權益。是被告因有鑑於邱寶華自108年10月18日開始，於約5年之期間，向被告請領之癌症保險金額即高達541萬1,250元，且邱寶華於113年5月間至114年1月間每月前往恩主公醫院僅係施打法洛德（Faslodex），並未作其他之治療，被告為避免侵及投保同為癌症保險團體其他成員之利益，未同意給付上開期間之住院醫療之相關保險金，自非無據。　㈡原告不得請求被告給付邱寶華於113年5月間至114年1月間每月前往恩主公醫院施打法洛德（Faslodex）之住院醫療相關保險金：　⒈邱寶華自108年10月18日經診斷罹患左側乳管癌（第二期）開始，恩主公醫院即為邱寶華施打法洛德（Faslodex），則邱寶華在近5年期間長期施打法洛德（Faslodex），依經驗法則判斷，不論為邱寶華診治之醫師，甚至邱寶華本人對於施打後是否發生不良之副作用，於施打法洛德數次後，即已知悉有無不良之副作用，則原告稱恩主公醫院主治醫師於診療時係認為因法洛德（Faslodex）注射後可能之副作用，故需住院觀察，以避免副作用發生而對邱寶華可能產生身體健康及生命之風險云云，顯然違反經驗法則，況邱寶華於恩主公醫院住院僅進行觀察，並未進行治療，是否符合系爭保險契約所約定之「在醫院接受診療」，致有住院之必要，亦有疑義。併參以法洛德仿單所載，「一支預先填充好的無菌注射針筒，在5毫升溶液中含有fulvestrant250毫克」、「給藥方法投與Faslodex應以兩次連續的5毫升在臀部（臀部肌肉處）施行緩慢肌肉注射（1-2分鐘/注射），一邊一次。」顯見施打Fasladex時間短暫，則邱寶華在恩主公醫院施打Faslodex，自得以門診方式施打Faslodex甚明。則在客觀上，邱寶華在將近5年以來已長期施打Faslodex，在施打後仍是否有在恩主公醫院住院觀察之必要，即有疑義。　⒉再者，邱寶華113年5月間至114年1月間每月於恩主公醫院住院施打法洛德（Faslodex）藥劑，均係以「自費」方式求診，而非以「健保」方式求診，此與邱寶華在113年2至3月間因「左側乳管癌（第四期）」，在恩主公醫院住院時，恩主公醫院所開立之收據，係以「健保」繳費者，顯然不同。則倘恩主公醫院認邱寶華施打法洛德（Faslodex）後，可能發生不良副作用，而對癌末之邱寶華可能產生身體健康及生命之風險，認邱寶華有住院之必要者，為何邱寶華不使用健保求診及住院，卻以自費方式求診及住院？故邱寶華113年5月間至114年1月間每月於恩主公醫院住院施打法洛德（Faslodex）藥劑，是否係因邱寶華為依系爭附約第11條第2項之約定，按邱寶華投保單位（10單位）×限額6,000元，向被告領取每日病房費用保險金6萬元之目的下，要求在恩主公醫院住院，亦有疑義。從而邱寶華於前開期間在恩主公醫院住院，是否符合系爭保險契約所約定之「本契約所稱『住院』係指被保險人因罹患癌症，經醫師診斷，必須入院醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」，顯有疑義。故被告就邱寶華於113年5月間至114年1月間每月於恩主公醫院住院施打法洛德（Faslodex）藥劑，認邱寶華無住院之必要而未給付上開期間之相關保險金，自屬有理由。　⒊況由恩主公醫院回覆內容可知，邱寶華前已施打多次法洛德藥劑，且亦曾於門診施打而無異狀，故邱寶華確實無須住院，即得於門診施打法洛德藥劑，且健保主管機關亦認法洛德藥劑得於門診施打，故就住院施打不予給付，恩主公醫院係因邱寶華要求而同意邱寶華自費住院施打法洛德藥劑。至於恩主公醫院回覆內容提及邱寶華隨時可能會有腫瘤壓迫氣管或頸動脈之問題發生而引起猝死等語，係因邱寶華當時之癌症病情已至末期所致，不論是否施打法洛德藥劑或是否住院皆可能發生，該等問題既非因施打法洛德藥劑所致，邱寶華自無因此住院施打法洛德藥劑之必要。　⒋原告固主張邱寶華於112年2月2日至6日、112年6月14日至15日、113年10月14日至15日、114年2月3日施打法洛德有嚴重副作用反應云云，惟觀諸恩主公醫院檢附之護理紀錄，可知112年2月2日至6日邱寶華身體除起紅疹外，並無其他症狀、112年6月14日至15日邱寶華除厭食、嘔吐、頭痛外，亦無其他症狀，顯見邱寶華縱因施打法洛德而出現常見副作用，其情況並不嚴重；113年10月14日至15日邱寶華傷口有滲液情形、班內咳嗽情形存等症狀，而該些症狀雖非施打法洛德之副作用反應，但情況並不嚴重；114年2月3日邱寶華有流血、黃色痰液等症狀，而該些症狀亦非施打法洛德之副作用反應，但情況亦不嚴重。至於原告復主張邱寶華隨時可能會有腫瘤壓迫氣管或頸動脈之問題發生而引起猝死云云，惟邱寶華當時之癌症病情已至末期，不論是否施打法洛德藥劑或是否住院皆可能發生以上情事，該等情事既非因施打法洛德藥劑所致，邱寶華自無因此住院施打法洛德藥劑之必要。　㈢答辯聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。並陳明如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執之事項：　㈠邱寶華於88年8月29日以其本人為被保險人，向被告更名前之中國人壽保險股份有限公司投保「防癌終身健康保險（個人）」，保險單號碼Z0000000000號。主契約保險90萬元，並附加意外傷害特約（本人）保額100萬元、意外醫療特約（本人）保額2萬元、意外傷害日額償金特約（本人）800元、以及新康泰綜合醫療（本人）10單位（參原證1），約定1年之保險費為1萬1,782元。　㈡邱寶華於108年10月18日經恩主公醫院診斷罹患「左側乳管癌（第二期）」，後於111年12月12日經恩主公醫院診斷惡化為「左側乳癌併右頸淋巴轉移（第四期）」，並於114年2月22日因「左側乳管癌併右頸淋巴轉移」死亡。　㈢邱寶華自108年間罹癌後，每月以住院治療之方式定期接受注射法洛德（Faslodex）至114年1月為止，邱寶華自108年10月18日起至113年8月20日止，在恩主公醫院治療期間，被告給付邱寶華之醫療費用（含住院及門診費用）合計541萬1,250元（參被證一）。　㈣邱寶華於如附表編號1至7所示住院期間之住院醫療費用，被告皆以「被保險人本次事故住院治療天數尚難認定為合理且必要」為由拒絕理賠。四、本院得心證之理由：　㈠按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；且因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。　　㈡查系爭主約第2條就「住院」之定義「係指被保險人因罹患癌症，經醫師診斷，必須入院醫療診療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受治療者」；系爭附約第2條就「住院」之定義「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入院醫療診療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受治療者。」。依上開條款文義，如被保險人因罹患癌症，或因疾病或傷害，經醫師診斷後認有住院之必要，及被保險人正式辦理住院手續，並確實在醫院接受治療，即可認定合於系爭主約、附約條款所稱之「住院」。原告主張：邱寶華因罹患左側乳管癌，持續依醫師指示每月定期住院治療，於109年7月1日起每月定期住院期間接受注射法洛德（Faslodex）。惟自113年5月起，被告就邱寶華理賠之申請均以「被保險人本次事故住院治療天數尚難認定為合理且必要」為由，拒絕給付系爭主約、附約約定之保險金，然依據邱寶華主治醫師回函及歷次診斷證明中，皆可認定經主治醫師評估邱寶華係有住院觀察施打後後續反應之必要，故原告得依上開契約約定向被告請求給付如附表所示之保險金等語。被告則以前揭情詞置辯。經查，依恩主公醫院於114年2月24日函覆本院所檢附邱寶華主治醫師黃星華所製作病歷摘要略稱：「㈠醫療實務上關於法洛德（Faslodex)藥劑之施打：1.是否屬門診即可施打？答：基本上若是前幾（漏載「次」）須住院施打，若病人無出現不良之情形是可以考慮之後在門診施打。2.如門診可為施打，該病患邱寶華在貴院須住院施打之原因及必要性為何？答：之前因不知病人施打後之狀況，故之前是先予以住院施打並觀察一日無狀況後，才給予病人出院，但因之前Covid-19之大流行之關係，有許多葯物因床位限制之關係才改為門診施打。3.究可否以門診施打取代？答：若以此病人之前狀況，已施打多次也曾在門診施打而無異狀，理論上來說，是可以改為門診施打。㈡該病患原先可依健保身分住院施打法洛德（Faslodex)藥劑，然自113年4月以後改為必須以自費身分住院施打之原因為何？答：1.因為疫情之後，健保對於一些治療癌症之葯物施打，認為可以改成門診施打，而不予以住院施打給付，故自113年4月之後，病患才改為可以門診施打。2.但因病人之病情此時已開始進展之第四期（末期），隨時有可能會有腫瘤壓迫氣管或頸動脈之問題發生而引起猝死，怕注射時之不適而引發問題，故病人才要求住院施打。」等內容，有上開函文檢附之病歷摘要在卷可稽（見本院卷二第9至11頁）。而上開病歷摘要固稱自113年4月後健保改為門診施打，惟「病人要求住院施打」等語，然究其原因實乃「病人之病情此時已開始進展之第四期（末期），隨時有可能會有腫瘤壓迫氣管或頸動脈之問題發生而引起猝死，怕注射時之不適而引發問題」，而邱寶華是否有發生腫瘤壓迫氣管或頸動脈之問題而引起猝死之可能性，倘非主治醫師提出治療上之建議，以一般病人而言，焉能知悉門診施打或住院施打之風險性，此觀諸邱寶華在恩主公醫院於113年5月29日至5月30日之護理紀錄單，亦記載「醫師建議住院」等文字（見本院卷三第201頁)自明，堪認邱寶華確係經恩主公醫院主治醫師以邱寶華之病情診斷評估後，認定邱寶華施打法洛德（Faslodex)治療有住院之必要，而允許其辦理住院手續，並非完全繫於邱寶華主觀意願，未經醫師評估即可辦理住院手續。至施打法洛德（Faslodex)之健保給付，自113年4月以後雖僅給付門診施打，而住院施打不予健保給付，然邱寶華於治療期間係以健保或自費身分住院，核與邱寶華主治醫師就住院必要性之判斷無涉。復揆諸前揭說明，被保險人之合理期待應受保護，審酌邱寶華自109年7月1日起每月定期施打法洛德（Faslodex)，均係以住院施打為之，迄至113年5月1日、2日止之住院施打法洛德（Faslodex)，均獲得被告保險理賠等節，為兩造所不爭，顯見被告於擬定系爭主約、附約風險變數時，此種情形之保險費、保險金精算範疇均已考量在內，並無違反保險對價平衡原則情事；且被告長年以來就邱寶華定期規律性住院施打法洛德（Faslodex)均為保險給付，足認邱寶華可合理期待後續之住院施打法洛德（Faslodex)，亦同樣能獲得被告之保險理賠，況隨時間之推進，邱寶華之病程已日益嚴重，主治醫師亦認隨時會有腫瘤壓迫氣管或頸動脈之問題發生而引起猝死，恐注射時之不適而引發問題，焉能僅因自113年4月起健保不為給付住院施打，即認不符合系爭保險契約住院之定義。再者，邱寶華住院施打法洛德（Faslodex)期間，雖僅觀察後續有無不良反應，然既有施打藥劑之行為，自亦符合系爭主約、附約約定之「確實在醫院接受治療」之要件。依上說明，原告主張邱寶華於如附表編號1至7所示住院期間符合系爭主約、附約住院之定義，請求被告應給付如附表所示之保險金69萬4,726元，應屬有據。　　五、綜上所述，原告依系爭主約、附約條款約定及繼承之法律關係，請求被告給付如附表所示保險金69萬4,726元，及自起訴狀繕本送達翌日即113年9月17日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。又兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核尚無不合，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之。　　　　六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認均核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　5 　　日　　　　　　　　　民事第二庭　法　官  王士珮以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　5 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　李依芳附表：原告請求之項目及金額明細　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編號住院期間險種項目計算式金額合計1113年5月29日至30日防癌終身住院6,000元×212,000元77,774元出院3,000元×26,000元新康泰病房1,450元×0.851,233元住院醫療費用68,636元×0.85＋200元58,541元2113年6月24日至25日防癌終身住院6,000元×212,000元79,233元出院3,000元×26,000元新康泰病房1,450元×0.851,233元住院醫療費用99,146元×0.85＋200元60,000元（限額）3113年7月22日至23日防癌終身住院6,000元×212,000元79,233元出院3,000元×26,000元新康泰病房1,450元×0.851,233元住院醫療費用99,146元×0.85＋200元60,000元（限額）4113年8月19日至20日防癌終身住院6,000元×212,000元75,691元出院3,000元×26,000元新康泰病房1,450元×0.851,233元住院醫療費用

  2025.09.10

• 臺灣基隆地方法院 113 年度基保險簡字第 8 號民事判決

  裁判字號： 臺灣基隆地方法院 113 年度基保險簡字第 8 號民事判決 裁判日期： 民國 114 年 08 月 27 日 裁判案由： 給付保險金 臺灣基隆地方法院基隆簡易庭民事判決113年度基保險簡字第8號原      告  林唐銘永被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人  孟嘉仁  訴訟代理人  王俊翔律師複代理人    葉庭嘉律師            曾俊倫律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國114年8月12日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文被告應給付原告新臺幣14萬1,898元，及自民國113年1月27日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。訴訟費用新臺幣1,550元由被告負擔，並給付原告自裁判確定之翌日起至訴訟費用清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。本判決第一項得假執行。但被告以新臺幣14萬1,898元為原告預供擔保後，得免為假執行。　　　事實及理由壹、原告起訴主張略以：一、原因事實(一)於民國101年7月17日原告以自己為要保人及被保險人，向被告公司投保保單號碼0000000000號保險契約（如原證1所示），該契約附加「好安心住院醫療健康保險附約」（下稱附約A，如原證1-1所示），及「新溫馨終身醫療健康保險附約」（下稱附約B，如原證1-2所示）。另原告以自己為要保人及被保險人，於105年8月3日向被告公司投保保單號碼0000000000號保險契約（如原證2所示），該契約並有附加「康富醫療健康保險附約」（下稱附約C，如原證2-1所示）。(二)嗣原告因罹患呼吸中止症，於111年4月5日接受無線射頻舌根減積手術，被告公司因而給付原告新臺幣（下同）15萬1,775元保險金。另原告因相同病症於同年5月24日接受軟顎舌根無線射頻手術，也獲得被告公司14萬2,479元保險理賠，有上述兩次保險理賠通知書足憑（如原證3所示）。此外，該兩次保險給付之理賠項目均包含「手術費用保險金」、「住院醫療費用保險金」、「每日病房費用保險金」、「出院在家療養保險金」、「住院醫療補助/輔助保險金」、「住院前後門診保險金」及「住院慰問保險金」等。(三)詎原告因重度睡眠呼吸中止症，於113年1月3至6日再次住院接受舌根無線射頻手術及相關手術（如原證4所示），被告卻以上述治療僅需門診、無須住院為由，僅願賠付13萬4,040元之「手術費用保險金」，而拒絕理賠住院相關保險金（參原證5）云云。但原告確實因為上述手術住院4天，有原證4之診斷證明書及原證6之手術紀錄單及出院病歷摘要可證，故原告依下述契約之約定，合計請求被告公司，給付上開手術住院保險金14萬1,898元。二、法律主張與各項請求金額(一)依附約A第8條請求11萬7,383元之保險金　　按附約A第2條第8項、第4條及第8條之約定，並參以原證4之診斷證明，原告係經臺北醫學大學附設醫院張廷碩醫師的診斷，認為原告所患疾病有入住醫院必要，並確實辦理住院手續且在醫院接受診療，符合住院規定，故原告得請求住院相關保險金之數額如下： 1、每日病房費用保險金8,000元　　依原告住院自費費用清單（如原證7所示），原告於住院期間支付病房費3萬6,000元，已逾附約A第6頁所載「每日病房費用保險金限額」的上限2,000元，因此應以每日2,000元計算病房費用保險金。原告共計住院4天，故應得請領8,000元之病房費用保險金。 2、住院醫療費用保險金10萬3,598元　　依原告住院自費費用清單（如原證7、8所示），原告於住院期間共計支付10萬3,598元之住院醫療費用【計算式：原告住院自費金額15萬4,380元－病房費3萬6,000元－手術費1萬3,797元－膳食費615元－家屬飲食費370元（此部分手術保險金均已理賠）＝10萬3,598元】，未逾附約A第6頁所載「每次住院醫療費用保險金」的上限12萬元，故原告得請領10萬3,598元住院醫療費保險金。　 3、出院後在家療養保險金4,800元　　依附約A第8條第5項，原告每日得請領出院在家療養保險金數額為每日病房費用保險金（即2,000元）之6成（即1,200元），而原告住院4日，應得請求4,800元出院在家療養保險金。 4、小結　　綜上，原告依附約A第8條，得請求每日病房費用保險金8,000元、住院醫療費用保險金10萬3,598元、出院在家療養保險金4,800元，合計11萬6,398元之保險金。(二)依附約B第9至12條請求1萬2,500元之保險金　　按附約B之第2條第8項、第4條、第9條、第11條及第12條之約定，原告係經醫師診斷有住院必要，並確實辦理住院手續且接受診療，符合住院之規定，業如前述，故原告得請求住院相關保險金之數額如下： 1、住院醫療保險金8,000元　　查原告共計住院4日，而附約B在住院前30日之住院醫療保險金定額為每日2,000元（如原證1第7頁所示），故原告得請求8,000元之住院醫療保險金。 2、住院醫療輔助保險金4,000元　　查住院醫療輔助保險金之每日定額為「住院醫療保險金」之50%（即1,000元），原告住院4日，應得請求4,000元之住院醫療輔助保險金。 3、住院前後門診保險金500元　　查原告於住院後一週內確有接受門診診療1次（即113年1月10日，如原證8第2頁所示），且每次住院前後門診保險金為「住院醫療保險金」之25%（即500元），故原告得請求500元之住院前後門診保險金。 4、小結　　綜上，原告依附約B第9條、第11條及第12條，得請求住院醫療保險金8,000元、住院醫療輔助保險金4,000元及住院前後門診保險金500元，合計1萬2,500元之保險金。(三)依附約C第8至10條請求1萬3,000元之保險金　　按附約C第2條第6項、第4條、第8至10條之約定，原告係經醫師診斷有住院必要，並確實辦理住院手續且接受診療，符合住院之規定，業如前述，故原告得請求住院相關保險金之數額如下： 1、住院日額保險金4,000元　　查原告共計住院4日，而且附約C之「住院日額」為每日1,000元（如原證2第5頁所示），故原告得請求4,000元之住院日額保險金。 2、住院醫療輔助保險金2,000元　　查原告共計住院4日，且附約C第9條明定住院醫療輔助保險金為每日500元，故原告得請求2,000元之住院醫療輔助保險金。 3、住院慰問保險金7,000元　　查原告共計住院4日，且附約C第10條明定住院慰問保險金為7,000元，故原告得請求7,000元住院慰問保險金。 4、小結　　綜上，原告依附約C第8至10條，得請求住院日額保險金4,000元、住院醫療輔助保險金2,000元及住院慰問保險金7,000元，合計1萬3,000元之保險金。(四)結論　　綜上，原告依附約A、B、C之規定，分別得向被告請求11萬6,398元、1萬2,500元及1萬3,000元，共計14萬1,898元之保險金。三、對被告答辯之意見　　有關原告有無「經醫師診斷其疾病或傷害須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」之治療必要性，原告陳述意見如下：(一)參以臺灣高等法院112年保險上易字第3號民事判決意旨，被保險人符合「因疾病」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」要件，保險人即應給付住院保險金，故實際臨床治療之醫師認為病患所患疾病需入院治療，且病患實際住院接受診療者，即符合「住院」要件，故病患應得請領住院保險金；保險人不得以未實際對病患為診斷之其他醫師的意見，率稱病患無住院必要性而拒絕理賠住院保險金。(二)是以，依臺北醫學大學附設醫院113年11月27日校附醫歷字第1130009087號函（下稱北醫113年11月27日函）所載：「…手術住院觀察具有必要性。另外，病人術後因傷口疼痛，影響進食，因此住院接受止痛藥物治療以及靜脈點滴輸液，避免脫水。」，可知醫師評估並建議原告接受無線射頻舌根減積手術，且原告接受該手術確實有住院之必要；另依同院114年2月27日校附醫歷字第1140001489號函（下稱北醫114年2月27日函）所載：「…因手術必需於全身麻醉下執行，因此安排住院。手術後需要觀察呼吸狀況3~4小時，故安排住院…每次療程後需要住院治療呼吸狀況及有無出血…此外舌體、舌根無線射頻術後，建議觀察傷口有無出血及上呼吸道是否有水腫等狀況。」，亦可知「無線射頻舌根手術」係在全身麻醉下進行，術後需定期觀察病患呼吸狀況及手術部位是否出血、上呼吸道有無水腫，又病患術後難以進食，需住院接受止痛藥物治療及靜脈點滴輸液以避免脫水，故有住院之必要性。(三)此外，原證4診斷證明書之醫師囑言載明：「病人因上述疾病於113年01月03日入院，於113年01月04日『評估後建議』住院接受全身麻醉舌根無線射頻手術及全身麻醉下睡眠內視鏡檢查，於113年01月06日出院」更足顯見臺北醫學大學附設醫院係考量原告於107年曾以陽壓呼吸器方式治療睡眠呼吸中止症，惟該項非手術療法之治療效果不佳，致原告近年仍飽受睡眠呼吸中止症所苦，甚至已是重度患者，故醫師「評估後建議」應以無線射頻舌根手術治療上述病症，且被告對於原告有手術必要性一事亦不爭執（此有被告同意給付本件手術保險金足憑），故原告確實經醫院診斷後認為無線射頻舌根手術為原告必要之治療方式，且該手術有住院必要，而原告實際上也在113年1月3至6日辦理住院手續進行相關治療。(四)綜上，揆諸前揭實務見解，原告符合「因疾病」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」要件，依附約A、B、C請求被告給付14萬1,898元住院保險金，應有理由，又被告係因可歸責己之事由未遵期給付保險金，自應依保險法第34條第2項之規定，給付遲延利息年利1分（即週年利率百分之10）。四、基於上述，聲明：(一)被告應給付原告14萬1,898元，及自113年1月27日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。(二)願供擔保，請准宣告假執行。　　　　　　　　　　貳、被告答辯略以：一、原告就其所患「睡眠呼吸中止症」，而於臺北醫學大學附設醫院反覆實施同一效果有限「無線射頻軟顎、舌根減積手術」等處置，乃與一般醫療實務常態考量其他處置之作法，顯有不同，應認本件並無治療必要性，且上開處置亦非必須住院始得為之，是原告所為本件請求，應屬無據：(一)按「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」好安心住院附約及新溫馨附約第2條第8項，以及康富健康保險附約第2條第6項定有明文；次按「保險契約為最大誠信契約，原審認系爭契約第4條第5項約定『經醫師診斷，必須入住醫院診療時』，應排除實際上無住院治療必要之情形，符合該契約之本旨。其因被上訴人就此已舉證證明，而謂上訴人不得請求保險金，自無違背法令可言。」最高法院106年度台上字第2532號民事裁定參照。(二)再按「基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。」臺灣高等法院104年度保險上易字第15號民事判決參照。是揆諸上開保單條款與最高法院及臺灣高等法院之見解，被保險人須經醫師診斷其疾病實際上確有「必須入住醫院」之考量，始符系爭附約有關住院之定義，而應排除於客觀上並無「必須」住院、可門診診療之傷病。(三)經查，北醫114年2月27日函固稱：「因手術（按：無線舌根射頻手術）必需於全身麻醉下執行，手術後需要觀察呼吸狀況3-4小時，故安排入院。」等語。惟就無線射頻手術是否確如系爭回函所述必須住院，容有疑義，蓋參其他醫學專刊資料及臨床醫師說明，乃說明：「舌根無線射頻手術乃係利用探針導入軟組織特定波長的能量，加熱後的蛋白質將發生凝固變性，然後逐漸被人體組織自然吸收，達到軟組織體積縮減的效果。本術式屬於微創手術，過程幾乎不流血，具有傷口小、疼痛感輕微的優點。接受無線電波射頻舌根手術的患者，術後數天內須留意組織腫脹的狀況。」、「可以門診手術方式進行，效果優、效率佳。」、「門診手術，不需住院」等特性（如被證2、被證3所示）。又原告之手術過程自下刀開始（14時16分）至下刀結束（15時3分），僅耗時約50分鐘（有原證6第1頁手術紀錄單可稽），合上開醫學文獻即說明原告所接受的無線射頻手術具有「速度快、無須住院」之敘述，與系爭回函所述必須住院之說法，顯然不同，則系爭回函之作法是否與醫療常規相符，實容質疑。　　　(四)再者，經被告公司查詢近年來所有與「無線射頻舌根手術」、「睡眠呼吸中止症」之爭議案例，乃發見所有案件均與臺北醫學大學附設醫院所為頻繁、反覆使病患入院實施雷射治療之爭議相關，除該院以外並無任何其他公立、私立醫院之醫師有同一做法，此有被證4至被證10之評議書內容為證。並且，針對上開爭議案件，財團法人評議中心亦均有提出各病患之病歷予醫師判定，各該業界之醫師亦均相同認定：「依據醫療常規及臨床實務…申請人反覆實施多次無線射頻減積手術，如未達效果，實應考慮其他治療方式，反覆接受同一效果有限之手術，應無治療之必要性，也無住院之必要性。」，此結論顯見臺北醫學大學附設醫院容任病患反覆實施同一效果有限之治療，顯非醫療實務常態，自應認本件並無治療必要性以及住院必要性，是原告所為本件請求，均屬無據。二、退步言之，縱（假設語）本件原告請求為有理由，原告依附約B、C請求，所列金額均符合契約約款之計算，至原告依附約A之請求部分，其中每日病房費用保險金8,000元、出院後在家療養保險金4,800元固符合契約約款之計算，然住院醫療費用保險金部分，依原告提出之民事言詞辯論意旨狀所載，係請求10萬4,583元，然其計算方式並未扣除，已於每日病房費用給付之膳食費615元、家屬飲食費370元，自應予扣除後，始符契約約款之計算。三、此外，本件亦無保險法第34條第2項之適用，蓋原告雖主張依保險法第34條約定，應自113年1月27日起至清償日止按週年利率百分之10計算遲延利息。其中關於遲延利息起算日部分，被告係於113年1月11日始收齊文件，依照契約約定如符合保險金給付之要件，應自15日後給付，故自113年1月27日起算遲延利息固無問題；然按保險法第34條第1項之規定，併參最高法院96年度台上字第889號、臺灣士林地方法院112年度湖保險小字第5號民事判決意旨，可知保險法第34條乃民法第203條之特別規定，僅於保險人因「可歸責於己」之事由而故意不為給付時，始有加重保險人責任之必要。然而，本件兩造所爭執者，乃保險契約約定解釋之不同，並循程序持續溝通未果，嗣經評議中心以評議認定並無住院之必要，被告公司非故意阻礙原告之權利行使，並於意見難達合致時透過正當途徑（如本件原告發動之訴訟程序）解決爭議，難認逕由被告對契約解釋不同，即認有故意或過失之可歸責事由，故本件並無保險法第34條第2項之適用。四、基於上述，聲明：(一)原告之訴駁回。(二)如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。　　　　參、本院之判斷一、原告主張其因重度睡眠呼吸中止症，於113年1月3至6日再次住院接受舌根無線射頻手術及相關手術，請求被告依附約A、B、C給付「住院相關保險金」，並依保險法第34條第2項之規定請求按年利率百分之10給付遲延利息；而被告則以原告所患「睡眠呼吸中止症」，反覆實施同一效果有限之上開手術，非醫療實務常態，並無治療、住院之必要性，不符上開附約所約定之「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」之理賠要件為由，而拒絕給付「住院相關保險金」，並稱本件並無保險人因「可歸責於己」之事由而故意不為給付之情形，自無保險法第34條第2項之適用。故本件之爭點厥為：　　(一)原告住院接受上開手術，是否具備治療、住院之必要性，而得依約請求被告給付「住院相關保險金」？(二)本件有無保險法第34條第2項遲延利息之適用？　　　　茲論述如下：二、原告具備治療、住院之必要性，得依約請求被告給付「住院相關保險金」14萬1,898元(一)原告具備治療、住院之必要性 1、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。經查，附約A、B、C均僅約定「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」並未就診斷醫師之積極、消極要件以及所實施之治療方式加以限制；況治療方式之選擇常因病患身體素質、風險承受能力，而具高度屬人性，且基於施術醫師之經驗、技術及所在醫療院所之設備差異等各種因素，本應賦予同一疾病，有選擇不同治療方式之判斷餘地，而不可一概而論。 2、再者，如北醫113年11月27、114年2月27日函所載：「術後需住院觀察，以確認術後無舌根積血肥大或是出血導致呼吸道阻塞呼吸窘迫」、「原告所受手術必需於全身麻醉下執行，手術後需要觀察呼吸狀況3~4小時」，顯見原告術後確實有不良反應之風險，若未住院觀察則難以即時處置，實際診治醫師亦可能需負擔侵權行為或是醫療契約責任，自不宜以非實際診治醫師之判斷，反推實際診治醫師所規劃之治療方式非醫療實務常態。故本院認為，自不能單以被告所舉評議書之其他醫療個案（如被證4至被證10所示），遽認就同一病徵除臺北醫學大學附設醫院以外，並無任何其他公立、私立醫院之醫師，有實施之舌根無線射頻相關手術，而否定實際診治醫師之醫療判斷價值，故依前揭條文規定有疑唯利被保險人之保險契約解釋原則，住院必要性即應以實際診治醫師判斷為據。從而，參以原證4診斷證明書、北醫113年11月27日函、北醫114年2月27日函之內容，可知原告係經實際診治醫師判斷評估，有全身麻醉進行舌根無線射頻相關手術之治療、住院必要性。(二)原告請求被告給付「住院相關保險金」14萬1,898元　　 1、承擔前述，原告既已完成辦理住院手續，並確實在醫院接受診療，自合於A、B、C附約所約定「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」之理賠要件，而得依約請求被告給付「住院相關保險金」。 2、又本件，被告就原告依附約B、C請求所列金額，及附約A中每日病房費用保險金8,000元、出院後在家療養保險金4,800元，均認符合契約約款之計算而不爭執，僅稱原告依附約A請求之住院醫療費用保險金部分，於其提出之民事言詞辯論意旨狀中，並未扣除被告已於每日病房費用中給付之膳食費615元、家屬飲食費370元，須扣除後方符契約約款之計算，然此部分業經原告於114年8月12日言詞辯論期日中，當庭自其聲明中扣除，有該日言詞辯論筆錄可稽，是經扣除後原告依附約A、B、C請求之「住院相關保險金」均符合契約約款之計算，是原告依附約A、B、C之約定，分別向被告請求保險金11萬6,398元、1萬2,500元及1萬3,000元，共計14萬1,898元，為有理由，應予准許。三、本件有保險法第34條第2項遲延利息之適用　　按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條第1、2項定有明文。是以，被告辯稱其未給付原告保險金，係因兩造就保險契約約定解釋之不同，循程序持續溝通未果，且經評議認定並無住院之必要，非故意阻礙原告之權利行使，難認有故意或過失之可歸責事由云云，惟所謂「可歸責於保險人之事由」，係指保人因故意或過失未依債之本旨而為給付之意。被告於保險事故發生後，以原告所提供之病歷及診療內容，透過查詢相關醫學資料、詢問非實際診治醫師等一切途徑，企圖找尋得免除保險理賠義務之機會，並依上開規定主張其不可歸責，其所為挑剔有違原告之合理期待及保險契約最大善意原則。而原告起訴請求裁判，係針對被告之拒絕給付此一爭議，請求法院依法決斷，則倘原告勝訴，足徵被告拒絕給付為無理由，自屬故意不依債之本旨而為給付，有可歸責於己之事由甚明。原告請求被告給付保險金14萬1,898元為有理由，業如前述，則原告依約及保險法第34條第2項之規定，請求被告於113年1月11日收齊文件之15日後，即自113年1月27日起至清償日止，按週年利率百分10計算之遲延利息，自屬有據。四、綜上，原告依保險契約及附約之約定，保險法第34條第2項之規定，請求被告給付如主文第1項所示，為有理由，應予准許。肆、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法或舉證，經審酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。伍、本件第一審訴訟費用為1,550元，此外核無其他費用支出，爰依職權確定本件訴訟費用額為1,550元，並依民事訴訟法第91條第3項之規定加給按法定利率計算之利息，而由敗訴之被告負擔。陸、本件係按民事訴訟法第427條第1項訴訟標的金額50萬元以下之財產權訴訟，適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款之規定，本院自應依職權宣告假執行，原告雖陳明願供擔保聲請假執行，惟其聲明僅促使法院職權發動，因此就其假執行之聲請不另為准駁之諭知；被告聲請供擔保免為假執行部分，核與同法第392條第2項之規定相符，乃酌定相當擔保金額准許之。　　柒、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條第2項、第78條、第87條第1項、第389條第1項第3款、第392條第2項，判決如主文。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　8 　　月　　27　　日　　　　　　　　　基隆簡易庭法　官　　王翠芬以上正本係照原本作成。對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　　　　　　　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　8 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　　王叙閎

  2025.09.10

• 【業務侵占罪、偽造文書罪】貪！保險員忘記替客戶投保，竟異想天開偽造保單私吞保險費

  北部1名葉姓保險業務人員向陳姓保戶收取個人意外保險費及汽車保險費，卻未辦理投保，10個月後，陳姓保戶因工作需要3年內投保紀錄，葉男才驚覺未替保戶辦理投保，隨後在家將陳上一年度的繳費紀錄更改並列印，陳經查詢發現根本沒有投保紀錄，憤而報警提告。士林地檢署偵結，依侵占等罪將葉男提起公訴。 起訴指出，葉男為某知名金控旗下子公司擔任通訊處保險業務人員，他2020年7月14日向陳姓客戶收取投保個人意外險保險費7262元，隔年3月27日收取2萬5741元汽車保險費，但陳姓客戶車籍資料不完整，葉男遲遲未辦理投保。 今年2月，陳姓客戶因工作需要3年內個人意外險投保紀錄，致電向葉男索取，葉男才猛然想起自己未替陳辦理投保，但他不敢坦承，更決定將保險費占為己有，異想天開在住家使用電腦，將陳上一年度的汽車保險費繳費收據、個人意外險繳費收據、投保年度及投保期間欄位更改並列印，偽造假的產險保單跟繳費單交給陳。 陳後來向該人壽公司查詢，發現根本沒有2021年的投保相關紀錄，決定報警處理。 警詢、偵查時，葉男坦承自己侵占保險費及偽造假保單等，檢方根據陳的轉帳紀錄、產險保單等，依業務侵占及偽造文書等罪將他提起公訴，犯意各別，行為互殊，建請法院分論併罰。

  2022.12.02

• 【詐欺取財、銀行法】女保險員謊稱弟弟是壽險董座，成功詐取2億元，遭判入獄+賠償3120萬元！

  擔任人壽保險業務員的周惠玉打著弟弟周國端曾擔任宏泰人壽董事長的名號，以投資為由向他人詐取2億多元，刑事方面被判處7年9個月定讞。而在民事方面，高等法院判她應賠償3名受害人共3120萬元，案件仍可上訴，目前還有其他求償案仍在審理當中。 周惠玉自2005年起，對鄰居、同事或客戶謊稱，弟弟周國端是個精算師，曾擔任宏泰人壽董事長，正在幫國泰董座蔡宏圖投資，她有管道可以一起操作獲利；此外，她還鼓勵投資人拿出現金投資，宣稱現在是負利率時代，可以將保單拿去貸款或解約，以借款方式投資，報酬率12.6％，足以支付貸款利息，她甚至與部分投資人約定最高報酬可達到24％。 然而，周惠玉收到錢之後，卻拿去買儲蓄險，或借給別人再收取較高的利息，直到2018年因付不出要給投資人的利息，才被揭穿騙局，事後不僅自己挨告詐欺，連弟弟也被拖下水。周國端表示，他在國外生活多年，完全不知道姊姊打著自己的名號在外吸金；周惠玉也坦承，弟弟從頭到尾都不知情，她也從未委託弟弟幫忙投資。 後來經過檢警調查相關金流等證據，最終認定周國瑞確實不知情，因此處分不起訴。而周惠玉被起訴之後，經法院審理認定她吸金超過2億元，還有1億2774萬元尚未返還受害人，日前依詐欺取財、違反《銀行法》等罪，判處有期徒刑7年9個月定讞，目前她已經入監服刑。 民事的部分，高等法院經審理後，判周惠玉應賠償3名受害人各2020萬元、1000萬元、100萬元，總計3120萬元，案件仍可上訴。而其他受害人的求償案則還在審理當中。

  2022.07.04

• 【詐欺罪】友人客死哈爾濱 夫妻詐領保險金2000萬元重判

    徐姓男子於2018年1月間在中國大陸哈爾濱當街凍死，同行的夫妻友人朱姓男子、許姓女子返國後，詐領徐男出國前在機場臨櫃投保2000萬元，苗栗地方法院法院認定2人惡性重大，今天依偽造文書、詐欺罪，量處朱男4年6個月、許女1年6個月徒刑，並追徵未扣案998萬元。 判決書指出，朱男、許女與徐男是友人關係，3人2017年12月26日出境前往大陸上海，朱男陪同在松山機場保險公司櫃台，投保2000萬元旅行平安險，徐男隨後於2018年1月22日上午8點多在哈爾濱被發現凍死路旁，朱男、許女8天後返台，利用徐父年邁且智識不足，誆稱徐男生前積欠鉅額債務約3500萬元，要求代為清償。 徐父簽發3張共3500萬元本票，委託代辦喪葬事宜，且簽署各式授權書，及保險理賠金申請書等文件，再開立銀行帳戶，朱男、許女夫妻據以申請理賠金，且保險公司撥打電話照會時，朱男假冒是徐父，保險公司因而匯款身故保險金，含利息2006萬多元，朱男、許女2018年3月間臨櫃及轉帳提領保險理賠金1996萬元不法利益。 法官調查，徐男生前月薪僅3萬多元，再調閱朱男、許女歷年綜合所得稅各類所得清單、徵信資料，難以認定朱、許有能力借鉅款給徐，審酌2人利用徐父年老知識不足，誆稱可以代為領回徐的遺體及高額欠款，使徐父信以為真，手段相當惡劣，至今拒絕返還詐領保險理賠金，惡性重大，朱男主導、許女全程配合，分別量刑。

  2021.11.03

• 日防夜防家賊難防！妹妹偷走現金保險箱 依竊盜罪移送法辦

  圖/記者楊金城翻攝 台南市莊姓婦人的保險箱8月27日失竊，內有79萬元現金和部分金飾。佳里警分局追查發現，竊嫌竟是莊婦的妹妹，32歲莊妹當天到姊夫西港區老家，誆騙親家公，假裝路人借用廁所，調虎離山，趁隙將2樓後門門鎖打開，在屋外等待親家公出門後，爬上2樓將保險箱偷走。 佳里分局調閱案發地點附近路口監視器，在34小時內將竊嫌莊女逮捕到案，保險箱她打不開，警方順利追回79萬元贓款，全案今天依竊盜罪嫌移送台南地檢署偵辦。 被害人莊姓婦人和謝姓丈夫住在台南市區，上月間將保險箱帶回西港老家，未料，莊婦的妹妹缺錢，將歪腦筋動到姊夫頭上。 竊嫌莊女得知姊夫和姊姊將財物放入保險箱，送回西港區姊夫老家保管，夫婦倆出外旅行。8月27日，莊女戴上口罩，冒充路人，上門向姊夫的謝姓父親假藉借用廁所，親家公一時未看出是媳婦的妹妹，讓她入內借廁所。 莊女趁機打開2樓後門鎖，在屋外等待謝父出門後，再入屋行竊，用機車將保險箱載走。 佳里分局後營派出所獲報，隨即會同分局偵查隊、鑑識人員組成專案小組，調閱周邊路口監錄影像清查可疑車輛，發現莊女騎機車進出台南市區到西港區，機車上還載有1個可疑白色箱型物。 被害人莊婦指認應為胞妹，後營派出所請來莊母勸說，莊女才在8月28日深夜自行到派出所投案，只花34小時就偵破保險箱竊案。 佳里分局長斯儀仙說，警方偵破保險箱竊案，全賴科學辦案和分析案情，警方對於住宅竊案，絕對有能力也有決心偵破，也呼籲民眾多留意住家周邊可疑人事物、注意住家防竊措施，可適度加裝監視器、警報器。 專業法律諮詢 https://www.newresidentmatch.com/ 延伸閱讀->韓粉留言簡煥宗粉專罵三字經 依公然侮辱罪處拘役20日

  2020.09.09

• 為了保險金，婦人竟然毒殺女兒，二審重判10年定讞

  高雄市仁武區鐵工廠老闆娘63歲王黃寶美，意圖領取高額保險金，4年前幫助久病厭世的丈夫自殺，故佈疑陣成他殺，先前已被依加工自殺罪判刑3年2月定讞；但檢警偵辦過程驚覺，7年前死亡的家中弱智次女，竟也是被她在藥酒中摻滅鼠藥，毒害身亡，檢方另案起訴；一審將她判刑12年，二審改判10年徒刑，沒收詐得的理賠金255萬餘元，最高法院駁回上訴，全案定讞。 判決指出，2013年8月2日深夜11點多，王婦的36歲次女王秀鳳，被人發現中毒身亡，死在路邊，檢警始終無法找到殺人凶手，案件變成懸案。 直到3年後，王黃寶美協助丈夫王義祥自殺身亡，領走千餘萬保費，檢警偵查時查出原來毒殺王秀鳳的真凶，竟是她的母親。 判決指出，王黃寶美因長期照顧女兒而身心俱疲，且家中積欠卡債、房貸、保險費、廠房租金等費用，起意殺害女兒詐保。 2013年8月2日晚間，王黃寶美騎機車搭載女兒外出，在仁武區八德一路93巷附近，騙女兒喝下摻入可滅鼠、甲醇成分的藥酒，王女喝下後不久即毒發身亡，王黃寶美刻意將女兒上衣掀至胸部上方處，製造性侵殺人案件的假象。 王秀鳳屍體被發現後，警方上門查訪，王婦還刻意誤導警方，謊稱女兒愛喝酒，常常有人拿酒引誘帶她出去等，員警苦查多時，一直找不到是何人帶走王女，偵辦陷入膠著，成為懸案。 3年後，王婦幫丈夫加工自殺後，也一度將丈夫死因誤導辦案人員是離職員工下手殺人，但檢警比對案發現場的監視器畫面，發現王男身亡時，並無可疑人士出入，終突破王婦心防，坦承幫丈夫加工自殺，目的是為了詐領千萬元保費，法院最終認定為幫助自殺罪，前年2月判刑3年2月確定，已發監服刑。 檢警也重啟偵查王秀鳳命案，前年3月檢警借訊王婦時，王婦坦承因欠債和照顧女兒太累而毒殺女兒，辯稱再也不用再擔心女兒被人欺負。 一審橋頭地院認為王黃寶美已坦承全部犯行並配合調查，因此依殺人等罪判刑12年；二審高雄高分院認為，檢警起初懷疑是死者父親殺害次女，王黃寶美在偵訊時主動承認行凶，符合自首要件，可減刑，因此殺人罪改判9年、詐財罪1年4月，合併應執行10年；最高法院今認定二審見解與量刑無違誤，駁回上訴定讞。 專業法律諮詢 https://www.newresidentmatch.com/ 延伸閱讀->小偷真識貨，專偷海賊王公仔，被依竊盜罪判處拘役70天

  2020.05.06

• 男當街搶前女友包包 供稱為了檢查有無保險到 依傷害罪判拘役20日

  新北市紀姓男子不滿被分手，在街頭與前女友爆發口角衝突，強奪前女友包包，想檢查是否內有保險套被拒絕，竟將前女友推倒，新北地院依傷害罪判處紀男拘役20日，得易科罰金2萬元，可上訴。 法官認為，紀男未能秉持理性、平和態度逐一處理或化解感情糾紛，反放縱一己怒氣對前女友暴力相向，迄今未能與前女友達成和解，亦未獲取她的諒解，但前女友當庭表示請法院對紀男從輕量刑，因此審酌後判處拘役20日。 判決指出，紀男不滿前女友跟他分手，去年5月30日凌晨5時許，在新北市板橋區街頭與前女友發生口角衝突，紀男還想查看前女友的手提包內，是否藏放保險套，因此徒手搶奪前女友包包，前女友拒絕交付，雙方發生拉扯，致使前女友倒地骨折。 專業法律諮詢 www.russiabrideagency.com

  2020.02.15

• 惡男硬上酒店小姐還怪亂動害保險套脫落 依強制性交罪判刑3年6月

  2018年間，23歲李姓男子把酒店小姐小奈（化名）拐回住處，出言恫稱：「不要以為我不敢打你」，隨即伸出狼爪強行性侵，過程中，他還怪罪小奈亂動導致保險套脫落，被害者不甘受辱氣憤提告，新北地院審理後依強制性交罪，判李男3年6個月徒刑，可上訴。 示意圖(截取自LovePik) 檢警調查，2018年5月7日凌晨，李男以買鐘點方式，把酒醉的小奈帶出酒店，先到夜市吃宵夜，再以時間還沒到，把小奈拐回住處後，隨即撲上來試圖親吻，並將她甩到床上，出言恫稱：「不要以為我不敢打你」強行性侵，過程中，李男怪罪小奈亂動導致保險套脫落。 小奈遭性侵後，急忙想離開李男住處，卻遭對方恐嚇：「妳覺得妳走得出去這個門嗎？」小奈為了安撫李男，只好說「你先讓我走，有空可以再看電影、吃飯，那加個LINE好嗎？」才得以脫身。 她下樓後隨即打電話向經紀人哭訴，並報警處理，再傳訊怒斥李男：「你硬要發生關係，我一直在哭說不要的時候，你也沒要停下來的意思」等語，李男趕緊致歉「對不起」、「拍謝，嚇到妳了」。 示意圖(截取自LovePik) 但上了法院，李男卻推得一乾二淨，辯稱是妳情我願，不過，被害者指證歷歷，監視器又拍下小奈進入李男住處前，明顯酒醉，離開時慌張不已，加上有致歉簡訊、驗傷單為證，合議庭因此判定有罪。 專業法律諮詢 www.newresidentmatch.com

  2020.01.15

• 投保後才發現身體有狀況 高院判保險公司應理賠

  法院認為無法推斷何時罹病 判決保險公司敗訴 台北林姓女子3年前向遠雄人壽投保終身壽險及附約，2個多月後竟確認出罹患左側乳房惡性腫瘤，最後不得已切除左乳，但申請保險金62萬多元遭拒，遠雄人壽認為，依林女腫瘤大小研判，應在投保前知悉罹病，不應理賠；高等法院依鑑定認為，無法推斷林女何時罹病，或何時發現，判遠雄人壽應支付保險金62萬多元確定。 林女主張，2016年5月20日向遠雄人壽投保「遠雄人壽美滿致富2增額終身壽險」， 並附加「遠雄壽超好心B型殘廢照護終身健康保險附約」、「遠雄人壽保安心重大傷病一年定期健康保險附約」、「遠雄人壽康富醫療健康保險附約」（即A、B、C附約）。 林女說，投保前，並無乳房疾病就診紀錄，因友人罹患乳癌，建議她進行篩檢，才於同年7月26日至北市內湖一家診所進行乳房超音波檢查。醫師發現她的左側乳房異常，當天進行切片手術，同年8月9日確認罹患左側乳房惡性腫瘤，8月26日、同年9月23日在台北市立聯合醫院仁愛院區分別進行左側乳房部分切除術及腋下淋巴部分切除術、左乳房全部切除術。 林女認為，依B附約第8條約定，遠雄人壽應給付她重大傷病保險金新臺幣50萬元， 依C附約第8條第1項、第9條第1項、第10條第1項、第11條第1項等規定， 應給付她住院日額保險金1萬元、住院醫療輔助保險金1萬元、住院慰問保險金7千元、住院醫療費用保險金3萬6141元、手術費用保險金6萬6116元，合計62萬9257元。因遠雄人壽拒付，因此提起民事訴訟，要求遠雄人壽應如數支付。 遠雄人壽則指出，依林女提出的診斷證明書及相關病歷資料，其罹患腫瘤大小為9公分×5公分，外表已可觸摸甚至隆起，按惡性腫瘤直徑倍增時間是4-6個月或120-130天、單一癌細胞需經過30次分裂倍增才能達到1公分的臨床病理經驗推斷，林女在投保前應已罹患左側乳房惡性腫瘤，因林女是「帶病投保」，因此沒有給付保險金責任。 高等法院認為，林女從1993年元旦起至2016年5月20日止，並未因乳房疾病到醫療院所就診過，林女向遠雄人壽投保後，確於2016年8月9日確診為左側乳癌，後來進行相關切除手術，可見得投保前，林女不知道已罹患該乳房疾病。 雖然遠雄人壽堅稱林女投保前即罹患乳房惡性腫瘤，但臨床上經常摸不出來，投保前有可能沒有發現，加上台大醫院也認為無法無法僅憑林女投保後的就醫資料，鑑定林女是否投保前即知道已患該疾病，此外，台北榮總也認為林女雖曾向仁愛醫院表示乳房不適，但也無法推斷林女何時罹病，或何時發現，因此林女依投保契約規定要求遠雄人壽給付保險金62萬9257元為有理由。 專業法律諮詢  www.newresidentmatch.com

  2019.11.11

• 撞死人肇逃還有酒測值 保險公司索200萬強制險竟敗訴

  200萬理賠 保險公司敗訴 薛姓男子開車撞死人逃逸，警方事後循線找到薛男測出酒測值超標，將薛男送辦，保險公司並向薛男求償已經支付給死者家屬的200萬元強制險理賠金，法官認為無法證明薛男酒駕肇事，判保險公司敗訴，可上訴。 薛男駕駛小貨車在產業道路上與鄭女發生碰撞，鄭女傷重不治，薛男肇事後跑回家，警方循線找上門，測出薛男酒測值0.39毫克，依公共危險及肇逃致人於死等罪送辦。 薛男辯稱他並非酒駕肇事，而是回家後喝了2杯藥酒，才被警方測得酒測值超標。 保險公司因為這起死亡車禍先支付給鄭女家屬200萬元強制險理賠金，保險公司認為薛男違法酒駕肇事，遂提告向薛男求償200萬元。 法官認為，雖然薛男酒測值達0.39毫克，但是否於事故發生前即有飲酒，實有疑義，保險公司無法提出薛男酒駕肇事的證明，代位求償為無理由，應予駁回。  

  2019.09.26

• 按摩妹不知「半套」？他剛洗完澡…被警搜出12枚保險套

  一場烏龍? 何謂半套? 宜蘭警方1月25日晚上，突擊一家舒壓會館時，見到一名大陸籍俞姓女子與程姓男客人衣衫不整，便懷疑兩人在從事「半套」性交易，隨後，警方還在房內搜出12枚保險套及帳本，便將兩人依法送辦。檢方偵查時發現，俞女與程男都不知道「半套」的意思，且俞女表示12枚保險套是要和老公一起用，最後檢察官因事證不足，而對兩人做不起訴處分。 據《聯合報》報導，俞女為舒壓會館的陳姓雇主與員工鄭女，聘用的大陸籍女子，並在1月25日晚間，被警方突襲到與程男在按摩房內衣衫不整，又搜查出12枚保險套及帳本，懷疑俞女提供「半套」性交易，便以妨害風化等罪，將俞女與程男移送法辦。 程男到案時供稱，案發時的1個月前，就曾到會館消費，當時俞女跟他說加500就有「半套」，程男猜測「半套」應該是「打手槍」的意思，但當下只想按摩，便拒絕了，且警方搜索當天，他只是進房內洗澡，什麼都還沒做，就被抓了。俞女則向檢警表示，根本不知道「半套」是什麼意思，也不知道帳冊的所有人是誰，且12枚保險套是要與老公一起用的，在會館只是單純從事按摩。 檢方認為，調查後並無發現會館的陳姓雇主與員工鄭女，有媒介性交易的事證，加上俞女與程男矢口否認，現場也無直接證據，最後將俞女與程男做出不起訴處分。

  2019.09.24

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• 周渝民夫妻買保險遭詐騙，保險經紀人私吞現金3447萬！

  太超過了！怎麼能利用別人的信任，來騙取金錢   根據ETtoday新聞報導： 藝人周渝民(仔仔)和喻虹淵買了1張6年期的高額儲蓄險，承辦的馮姓女保險經紀人卻利用喻虹淵的信任，陸續以鉅額轉帳會被查稅、可能被誤認洗錢、預繳有優惠等理由，直接向喻虹淵收取現金，直到2021年，保險公司一再通知缺繳訊息，喻虹淵才發現累計受騙3447萬多元，台北地檢署1日依詐欺罪起訴馮女。

  2022.08.02

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• 周渝民夫妻買保險遭詐騙，保險經紀人私吞現金3447萬！

  太超過了！怎麼能利用別人的信任，來騙取金錢   根據ETtoday新聞報導： 藝人周渝民(仔仔)和喻虹淵買了1張6年期的高額儲蓄險，承辦的馮姓女保險經紀人卻利用喻虹淵的信任，陸續以鉅額轉帳會被查稅、可能被誤認洗錢、預繳有優惠等理由，直接向喻虹淵收取現金，直到2021年，保險公司一再通知缺繳訊息，喻虹淵才發現累計受騙3447萬多元，台北地檢署1日依詐欺罪起訴馮女。

  2022.08.02

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